身穿防護服的醫護人員，在武漢大學中南醫院裡救治感染武漢肺炎的病人。（攝影／REUTERS／達志影像）
出刊日期2020/1/31
文／盧敬文（清華大學社會所碩士、嘉義基督教醫院家醫科住院醫師）
年前剛好與年輕的同事們聊天，發現他們對2003當年台灣的SARS疫情一點印象也沒有，畢竟他們那時都還是小學生，不曉得當初台北和平醫院院內感染的來龍去脈，也不知道自己正在接受的PGY訓練（西醫畢業後一般醫學訓練）的歷史緣由和意義為何？
紀錄片《和平風暴》裡訪問的新陳代謝科醫師，回憶和平醫院由於SARS院內感染而被封院後的情景，提到「這裡面很多醫師他不願意做，他躲起來」、「有些人他根本不是這一科啊，他可以說我不會啊」。所以多年後，我輩等受過西醫PGY訓練的醫師們，已經不可以說因為「我不是這一科的，所以我不會嗎」？
SARS後的醫療改革，有打到點上嗎？
已故台大醫學院院長謝博生在SARS疫情穩定之後，對衛生署所提出的建言中，即包含對醫學系畢業生實施「畢業後一般醫學訓練」，而衛生署於同年8月即公告此一計畫。
『公元2003年元月，筆者應邀擔任財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會（醫策會）董事長，當年3至6月國內發生SARS疫情肆虐，暴露出我國醫學教育體系及醫療衛生體系的許多缺失。
SARS疫情穩定後，筆者向行政院衛生署建議實施『畢業後一般醫學訓練』，充實醫學系畢業生的核心醫療專業技能，並強化醫學人文、倫理、社會面的專業素養⋯⋯。』
西醫PGY訓練的出現，基於後SARS時期醫界內部的反省，但此一反省觀點多圍繞醫療人員「個人」層次的缺失，例如「由於績效導向而缺乏人文關懷，診斷時過於自信而太過大意缺乏防護措施，因為績效而隱匿疫情違反醫學倫理，個人對於能力極限的自覺不足等」（註）。不過亦有公共衛生學者指出台灣2003年的SARS疫情爆發，癥結在於防疫的公衛體系的醫療化，與醫療市場化。例如長期忽視衛生所基層衛生工作與過度醫療化，由於利潤導向使得醫院拒收疑似SARS病人，也使得不賺錢的感染科部門被醫院忽視。
西醫PGY訓練內容明顯無法回應公共衛生學者上述的批判。訓練計畫中，年輕醫師絕大部分的時間都留在大型醫院的各科病房，協助分擔病人照護的工作。而受訓西醫師的薪資，則大部分由政府透過衛福部「臨床醫事人員培訓計畫」補助訓練醫院。國家管制醫療人力流動，同時給予醫院人事成本補貼，使得承辦西醫PGY訓練計畫的醫院，成為醫學訓練改革下的獲利者。
當前的PGY2訓練計畫中第二年的「分科組」分為內、外、婦、兒四組，更讓非內科組的年輕醫師缺乏照顧內科病人的經驗，與當年「充實醫學系畢業生核心醫療專業技能」的目標已然有異。但前台大校長楊泮池於2012年受訪時，卻認為「第二年PGY分為內、外科組，讓學員選擇，某種程度可以部分解決目前醫界面臨的『內外婦兒，四大皆空』的困境」。究竟西醫PGY訓練計畫是「四大皆空」的解方，還是因應SARS疫情的改革方案？醫療體系的沉痾，無法僅歸因於年輕醫師個人沒有醫學倫理，或缺乏人文、社會等素養。醫學訓練的改革，無法回應整體社會範疇的結構性問題，尤其是忽視醫療組織文化的營利導向。
業績主導的醫療文化，17年未變
於此時複習《和平風暴》與《穿越和平》兩部紀錄片，就會驚恐地發現，以前社會上大家曾經知道、好像知道的問題，過了17年，卻幾乎完全沒有改變，好像當年那場院內感染不曾發生一樣。SARS院內感染的爆發，就在當年台北市立醫院裡業績第一的和平醫院，並非恰巧，而是必然。紀錄片《穿越和平》裡，周經凱醫師的太太提到，當年和平醫院就有全院醫師的醫療品質評比，評比項目就是DRG（Diagnosis Related Group，住院診斷關聯群支付制度）。醫療人員都知道DRG就是業績，而不是醫療品質，但卻被醫院當成是醫療品質的指標，反映績效主義導向的虛假意識形態，改變了醫院與醫療人員對於醫療品質的看法。
在Rankin與Campbell（2006）兩位護理與社會學者研究醫院護理實作的建制民族誌《Managing to Nurse》中，批判性地指出關於新管理主義的護理改革，透過調整護理工作中必要的中介文本內容，如強調效率、設定測量指標、減少成本等，並將其包裝為改善醫療品質的措施，改變護理人員對於醫療品質的心態、認知與實際作為的優先順序。紀錄片《和平風暴》就指出「醫院的業績導向應該是造成專業警覺降低的主要原因」、「有時候前一個病人還沒有出院，後面的病人已經急著要進來了」。似曾相似的描述，至今居然幾乎完全沒有改變。
紀錄片《穿越和平》裡，林重威醫師父親林亨華說：「我的努力，就是希望政府能認錯。」政府對林重威醫師的殉職付出了國家賠償，但政府真的知道他們錯在哪裡嗎？林重威醫師國家賠償一案的民事判決書中提到，當時的和平醫院院長與感染科主任：
於SARS在92年3月27日為行政院宣布為第四類法定傳染病後，仍然並未確實採取防範措施。（院長）竟僅指示：「防護腳套、隔離衣等，屬於三級防護的措施，本院應斟酌其量，購置少許備用於相關單位」。亦未透過在職教育之方式使和平醫院院內站在與 SARS 病人接觸的第一線醫護同仁熟悉。SARS病房醫護人員、工友與其他醫護人員、行政人員、工友、看護工等相互間之接觸，缺乏嚴密控管措施。
至和平醫院封院後，⋯⋯其竟仍又怠忽職務，關於和平醫院院內防疫所需器材之供給、人員暨區域之確實隔離、醫護人員對於SARS病患進行治療時所需防護器材之提供等等事項，亦均未能及時妥為處理。
紀錄片《和平風暴》中提到，行政院與台北市政府於2003年4月24日共同做出缺乏配套的封院決定後，卻無上級機關主動進駐和平醫院，台北市政府衛生局雖成立接管小組，仍由院長擔任指揮官，放任已經瀕臨失序崩潰邊緣的醫院，成為群聚感染的溫床。時任台北市長的馬英九解釋說：「醫院本來就有院長嘛，他本來就是個運作中的醫院，你何必去接管他呢？讓他自己繼續運作，我們幫他忙就好了。」和平醫院封院後的各種亂象，國賠案中僅咎責至院長及感染科主任，但其他參與此一草率決策的行政官僚沒有責任嗎？
改變管理意識形態，才能堵住防疫缺口
和平醫院精神科醫師說：「我們是人，我們是社會人，我們真的不願意當英雄。」我們還要送多少醫護人員進忠烈祠呢？一個用犧牲裡面的工作者，來維持自身的業績導向醫療體系是合理的嗎？面對2019新型冠狀病毒疫情，醫界朋友轉傳當年英勇抗煞的白衣天使「抗疫英雄」名單們，但那些一樣在疫情中喪生的洗衣工、清潔工、外籍看護工卻永永遠遠的被遺忘。17年後我們還記得誰？
當前醫院裡仍舊有許多的環管、看護和傳送人員，他們協助處理全院的汙染被服，清潔消毒病房環境，照顧病人，以及帶病人、送文件、送檢體等工作，看似不起眼卻是維持醫院順利運作的重要關鍵。但他們多被醫院外包由派遣公司僱用，同樣處在高感染風險的工作環境，待遇卻與正職不同。今年就有醫院外包員工反應，由於傳送跟環管公司虧錢，而沒有發放年終獎金，經過工會反應後，院方才發放高於去年的獎金，但仍舊與正職員工有所落差。
「醫院的業績導向應該是造成專業警覺降低的主要原因」，17年前的教訓仍不遠。問題根源並不在醫師或醫療人員個人，而是營利醫療體系的結構性因素，強調個人因績效而缺乏人文關懷、倫理思考或過於自信大意的面向，充實強化醫師個人專業素養的醫療訓練改革成效必然有限。雖然醫院的感染控制措施已有長足進步，對院內所有的工作人員，醫院是否一視同仁，還是繼續緊抓著業績導向的管理意識形態，無視潛藏的防疫缺口。畢竟在疫情蔓延時，我們都在同一條船上，面對又一次的瘟疫蔓延時，我們真的還要在這樣的醫療體系裡managing to survive嗎？