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【投書】SARS殷鑑不遠,別讓業績導向的醫療體系成為「看不見的病毒」

資料來源:報導者
文章連結:https://www.twreporter.org/a/opinion-sars-medical-system-2019-ncov

身穿防護服的醫護人員,在武漢大學中南醫院裡救治感染武漢肺炎的病人。(攝影/REUTERS/達志影像)

出刊日期2020/1/31

文/盧敬文(清華大學社會所碩士、嘉義基督教醫院家醫科住院醫師)

 

年前剛好與年輕的同事們聊天,發現他們對2003當年台灣的SARS疫情一點印象也沒有,畢竟他們那時都還是小學生,不曉得當初台北和平醫院院內感染的來龍去脈,也不知道自己正在接受的PGY訓練(西醫畢業後一般醫學訓練)的歷史緣由和意義為何?

紀錄片《和平風暴》裡訪問的新陳代謝科醫師,回憶和平醫院由於SARS院內感染而被封院後的情景,提到「這裡面很多醫師他不願意做,他躲起來」、「有些人他根本不是這一科啊,他可以說我不會啊」。所以多年後,我輩等受過西醫PGY訓練的醫師們,已經不可以說因為「我不是這一科的,所以我不會嗎」?

 

SARS後的醫療改革,有打到點上嗎?

已故台大醫學院院長謝博生在SARS疫情穩定之後,對衛生署所提出的建言中,即包含對醫學系畢業生實施「畢業後一般醫學訓練」,而衛生署於同年8月即公告此一計畫。

『公元2003年元月,筆者應邀擔任財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會(醫策會)董事長,當年3至6月國內發生SARS疫情肆虐,暴露出我國醫學教育體系及醫療衛生體系的許多缺失。

SARS疫情穩定後,筆者向行政院衛生署建議實施『畢業後一般醫學訓練』,充實醫學系畢業生的核心醫療專業技能,並強化醫學人文、倫理、社會面的專業素養⋯⋯。』

西醫PGY訓練的出現,基於後SARS時期醫界內部的反省,但此一反省觀點多圍繞醫療人員「個人」層次的缺失,例如「由於績效導向而缺乏人文關懷,診斷時過於自信而太過大意缺乏防護措施,因為績效而隱匿疫情違反醫學倫理,個人對於能力極限的自覺不足等」(註)。不過亦有公共衛生學者指出台灣2003年的SARS疫情爆發,癥結在於防疫的公衛體系的醫療化,與醫療市場化。例如長期忽視衛生所基層衛生工作與過度醫療化,由於利潤導向使得醫院拒收疑似SARS病人,也使得不賺錢的感染科部門被醫院忽視。

西醫PGY訓練內容明顯無法回應公共衛生學者上述的批判。訓練計畫中,年輕醫師絕大部分的時間都留在大型醫院的各科病房,協助分擔病人照護的工作。而受訓西醫師的薪資,則大部分由政府透過衛福部「臨床醫事人員培訓計畫」補助訓練醫院。國家管制醫療人力流動,同時給予醫院人事成本補貼,使得承辦西醫PGY訓練計畫的醫院,成為醫學訓練改革下的獲利者。

當前的PGY2訓練計畫中第二年的「分科組」分為內、外、婦、兒四組,更讓非內科組的年輕醫師缺乏照顧內科病人的經驗,與當年「充實醫學系畢業生核心醫療專業技能」的目標已然有異。但前台大校長楊泮池於2012年受訪時,卻認為「第二年PGY分為內、外科組,讓學員選擇,某種程度可以部分解決目前醫界面臨的『內外婦兒,四大皆空』的困境」。究竟西醫PGY訓練計畫是「四大皆空」的解方,還是因應SARS疫情的改革方案?醫療體系的沉痾,無法僅歸因於年輕醫師個人沒有醫學倫理,或缺乏人文、社會等素養。醫學訓練的改革,無法回應整體社會範疇的結構性問題,尤其是忽視醫療組織文化的營利導向。

 

業績主導的醫療文化,17年未變

於此時複習《和平風暴》與《穿越和平》兩部紀錄片,就會驚恐地發現,以前社會上大家曾經知道、好像知道的問題,過了17年,卻幾乎完全沒有改變,好像當年那場院內感染不曾發生一樣。SARS院內感染的爆發,就在當年台北市立醫院裡業績第一的和平醫院,並非恰巧,而是必然。紀錄片《穿越和平》裡,周經凱醫師的太太提到,當年和平醫院就有全院醫師的醫療品質評比,評比項目就是DRG(Diagnosis Related Group,住院診斷關聯群支付制度)。醫療人員都知道DRG就是業績,而不是醫療品質,但卻被醫院當成是醫療品質的指標,反映績效主義導向的虛假意識形態,改變了醫院與醫療人員對於醫療品質的看法。

在Rankin與Campbell(2006)兩位護理與社會學者研究醫院護理實作的建制民族誌《Managing to Nurse》中,批判性地指出關於新管理主義的護理改革,透過調整護理工作中必要的中介文本內容,如強調效率、設定測量指標、減少成本等,並將其包裝為改善醫療品質的措施,改變護理人員對於醫療品質的心態、認知與實際作為的優先順序。紀錄片《和平風暴》就指出「醫院的業績導向應該是造成專業警覺降低的主要原因」、「有時候前一個病人還沒有出院,後面的病人已經急著要進來了」。似曾相似的描述,至今居然幾乎完全沒有改變。
紀錄片《穿越和平》裡,林重威醫師父親林亨華說:「我的努力,就是希望政府能認錯。」政府對林重威醫師的殉職付出了國家賠償,但政府真的知道他們錯在哪裡嗎?林重威醫師國家賠償一案的民事判決書中提到,當時的和平醫院院長與感染科主任:

於SARS在92年3月27日為行政院宣布為第四類法定傳染病後,仍然並未確實採取防範措施。(院長)竟僅指示:「防護腳套、隔離衣等,屬於三級防護的措施,本院應斟酌其量,購置少許備用於相關單位」。亦未透過在職教育之方式使和平醫院院內站在與 SARS 病人接觸的第一線醫護同仁熟悉。SARS病房醫護人員、工友與其他醫護人員、行政人員、工友、看護工等相互間之接觸,缺乏嚴密控管措施。

至和平醫院封院後,⋯⋯其竟仍又怠忽職務,關於和平醫院院內防疫所需器材之供給、人員暨區域之確實隔離、醫護人員對於SARS病患進行治療時所需防護器材之提供等等事項,亦均未能及時妥為處理。

紀錄片《和平風暴》中提到,行政院與台北市政府於2003年4月24日共同做出缺乏配套的封院決定後,卻無上級機關主動進駐和平醫院,台北市政府衛生局雖成立接管小組,仍由院長擔任指揮官,放任已經瀕臨失序崩潰邊緣的醫院,成為群聚感染的溫床。時任台北市長的馬英九解釋說:「醫院本來就有院長嘛,他本來就是個運作中的醫院,你何必去接管他呢?讓他自己繼續運作,我們幫他忙就好了。」和平醫院封院後的各種亂象,國賠案中僅咎責至院長及感染科主任,但其他參與此一草率決策的行政官僚沒有責任嗎?

 

改變管理意識形態,才能堵住防疫缺口

和平醫院精神科醫師說:「我們是人,我們是社會人,我們真的不願意當英雄。」我們還要送多少醫護人員進忠烈祠呢?一個用犧牲裡面的工作者,來維持自身的業績導向醫療體系是合理的嗎?面對2019新型冠狀病毒疫情,醫界朋友轉傳當年英勇抗煞的白衣天使「抗疫英雄」名單們,但那些一樣在疫情中喪生的洗衣工、清潔工、外籍看護工卻永永遠遠的被遺忘。17年後我們還記得誰?

當前醫院裡仍舊有許多的環管、看護和傳送人員,他們協助處理全院的汙染被服,清潔消毒病房環境,照顧病人,以及帶病人、送文件、送檢體等工作,看似不起眼卻是維持醫院順利運作的重要關鍵。但他們多被醫院外包由派遣公司僱用,同樣處在高感染風險的工作環境,待遇卻與正職不同。今年就有醫院外包員工反應,由於傳送跟環管公司虧錢,而沒有發放年終獎金,經過工會反應後,院方才發放高於去年的獎金,但仍舊與正職員工有所落差。

「醫院的業績導向應該是造成專業警覺降低的主要原因」,17年前的教訓仍不遠。問題根源並不在醫師或醫療人員個人,而是營利醫療體系的結構性因素,強調個人因績效而缺乏人文關懷、倫理思考或過於自信大意的面向,充實強化醫師個人專業素養的醫療訓練改革成效必然有限。雖然醫院的感染控制措施已有長足進步,對院內所有的工作人員,醫院是否一視同仁,還是繼續緊抓著業績導向的管理意識形態,無視潛藏的防疫缺口。畢竟在疫情蔓延時,我們都在同一條船上,面對又一次的瘟疫蔓延時,我們真的還要在這樣的醫療體系裡managing to survive嗎?

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